С момента появления гомеопатии не прекращается спор о том, есть ли научные доказательства справедливости её основных допущений. Сам я приверженец классической медицины и отношусь к гомеопатии, если можно так выразиться, с благожелательным равнодушием. Цель настоящей статьи – не защита и не ниспровержение этого метода лечения. Я задался совсем другим вопросом: можем ли мы, обычные врачи ортодоксальной медицины извлечь какие-нибудь полезные уроки для нашей повседневной работы, наблюдая за практикой этих наших коллег и в то же время соперников?

Наиболее частый аргумент против гомеопатии состоит в том, что их лекарства не могут содержать в себе даже единичных молекул медикамента из-за высоких разведений: например, популярное у гомеопатов разведение 6D означает разведение лекарства в один миллион раз, а разведение 6С означает разведение в тысячу миллиардов раз! Поэтому многие заключают, что в действительности больной у гомеопата не получает никакого ЛЕКАРСТВЕННОГО лечения, а все эти шарики или капли являются, в сущности, просто пустышкой, плацебо. Но значит ли это, что этот больной остается без всякого лечения вообще? Как ни относиться к гомеопатии, нельзя отрицать её психотерапевтический эффект. Следовательно, пациент, находящийся под наблюдением гомеопата, всё же получает лечение, пусть даже и не лекарственное, а психотерапевтическое.

Возникает вопрос, насколько значительно такое лечебное действие на больного человека, и как часто оно бывает? Ведь если этот эффект возникает только у легко внушаемых, т.е. у лиц с особым складом психики, и значит, далеко не у всех, то этот феномен представляет второстепенное значение для обычного терапевта или, тем более, хирурга….

Начнем с высказывания пусть и не врача, однако, бесспорно, великого знатока души человеческой. Л. Н. Толстой скептически относился к медицинской науке. Но как глубокий психолог, он отлично понимал и высоко ценил этот неспецифический лечебный эффект. Рассказывая в третьем томе «Войны и мира» о болезни Наташи, возникшей после разрыва её помолвки с князем Андреем, он пишет: «…Она не ела, не спала, заметно худела, кашляла и была, как давали чувствовать доктора, в опасности. Доктора ездили к Наташе и отдельно, и консилиумами, говорили много по-французски, по-немецки и по-латыни, осуждали один другого, прописывали самые разнообразные лекарства от всех им известных болезней; но ни одному из них не приходила в голову та простая мысль, что им не может быть известна та болезнь, которой страдала Наташа, как не может быть известна ни одна болезнь, которой одержим живой человек: ибо каждый живой человек имеет свои особенности и всегда имеет особенную и свою новую, сложную, неизвестную медицине болезнь, не болезнь легких, печени, кожи, нервов и т. д., записанных в медицине, но болезнь, состоящую из одного из бесчисленных соединений в страданиях этих органов. Эта простая мысль не могла приходить докторам … потому, что их дело жизни состояло в том, чтобы лечить, потому, что за то они получали деньги, и потому, что на это дело они потратили лучшие годы своей жизни. Но главное – мысль эта не могла прийти докторам потому, что они видели, что они несомненно полезны… Они были полезны не потому, что заставляли проглатывать больную большей частью вредные вещества (вред этот был мало чувствителен, потому что вредные вещества давались в малом количестве), но они полезны, необходимы, неизбежны были… потому, что они удовлетворяли нравственной потребности больной и людей, любящих больную. Они удовлетворяли той вечной человеческой потребности надежды на облегчение, потребности сочувствия и деятельности, которые испытывает человек во время страдания. Они удовлетворяли той вечной, человеческой – заметной в ребенке в самой первобытной форме — потребности потереть то место, которое ушиблено. Ребенок убьется и тотчас же бежит в руки матери, няньки для того, чтобы ему поцеловали и потерли больное место, и ему делается легче, когда больное место потрут или поцелуют. Ребенок не верит, чтобы у сильнейших и мудрейших его не было средств помочь его боли. И надежда на облегчение и выражение сочувствия в то время, как мать трет его шишку, утешает его. Доктора для Наташи были полезны тем, что они целовали и терли бобо, уверяя, что сейчас пройдет, ежели кучер съездит в арбатскую аптеку и возьмет на рубль семь гривен порошков и пилюль в хорошенькой коробочке и ежели порошки эти непременно через два часа, никак не больше и не меньше, будет в отварной воде принимать больная».

Впрочем, серьезные и высоко профессиональные современные исследования также подтверждают громадную роль психотерапии в общем результате даже нашего ортодоксального (аллопатического) лечения. Вот несколько примеров. В одной серии опытов больной получал время от времени инъекцию обезболивающего средства из группы морфия через предварительно налаженную внутривенную систему для капельных вливаний. Кровать больного отгораживали простыней, так что больной не знал, в какой момент в его вену поступала очередная порция наркотика. При такой постановке опыта оказалось, что испытываемое больным облегчение составляло всего лишь ПОЛОВИНУ от действия того же самого лекарства, когда его вводили на глазах у пациента в привычное для него время! Иными словами, даже в таком высоко специфичном биохимическом процессе, как обезболивающее действие наркотика немаловажную роль играет чисто психологический плацебо эффект. Ведь обычно страдающий человек видит, что медицинская сестра подошла к нему с наполненным шприцом для инъекции, то есть он сперва получает сигнал, что помощь уже подоспела, и что, стало быть, вот-вот наступит облегчение. Иными словами, «голый», пусть даже очень эффективный наркотик, но без психологической приправы в виде предвкушения инъекции в определенное время с последующим зримым подтверждением её, оказывался в ДВА РАЗА СЛАБЕЕ, чем с психологической «приправой»! Аналогичные опыты с противопаркинсоническим средством показали, что психологический плацебо эффект в снятии ригидности составлял ОДНУ ТРЕТЬ от общего результата (J Med Philos (2011) 36 (1): 69-78; Lancet Neurology 2004; 3:679-84).

Когда врачам предлагают новое лекарство, то сразу возникает вопрос, действительно ли оно целебно, или же улучшение наступило само по себе, без участия доктора? Приходится проводить контрольные опыты, в которых больные получают вместо этого лекарства плацебо, то есть таблетку, заведомо не имеющую никакого фармакологического действия. Молчаливо подразумевают, что прием такой таблетки никак не может повлиять на течение болезни. Это допущение, может быть, и верно в ветеринарии, однако оно никак не может быть справедливым в клинической медицине. Уже сам факт получения таблетки, независимо от её химического состава, является для страдающего человека вожделенным сигналом, что помощь пришла, что лечение уже началось, и что, стало быть, вот-вот наступит облегчение. Таблетка еще не успела раствориться, фармакологическое действие еще не наступило, но эмоциональное состояние пациента уже резко изменилось: он чувствует, что теперь он не одинок; он приободрился, освободился от страха и паники; теперь он готов к борьбе с болезнью. Такая перемена, несомненно, увеличивает шансы на победу…

Но этим полезным действием обладает не только сама таблетка. Точно такой же благодетельный психологический эффект оказывает на больного и появление перед ним доктора, а также все его профессиональные действия, каждое из которых с несомненностью доказывают ему, что лечение уже началось. Любая медицинская активность, которая предшествует или сопровождает введение лекарства, благотворно влияет на больного, даже если сама по себе она не обладает прямым действием на болезнь. Этот феномен называют плацебо эффектом.

К.И.Чуковский прекрасно изобразил, как наивный ребёнок воспринимает работу врача:

Десять ночей Айболит

Не ест, не пьет и не спит,

Десять ночей подряд

Он лечит несчастных зверят.

И ставит, и ставит им градусники…

Действительно, даже измерение температуры тела обладает положительным плацебо эффектом! Это как бы психологическая приправа, которая существенно влияет на конечный результат лечебного процесса. Даже самое надежное и сильное лекарство помогает не только благодаря своему химическому составу, но и психологически. Этот неспецифический ободряющий, тонизирующий и обнадеживающий плацебо эффект присущ не только лекарству, но и любому лечебному акту.

В работе врача только некоторые его действия непосредственно влияют на болезнь и оказывают прямой лечебный эффект. Это, например, производство хирургической операции, вправление вывиха, наложение повязки, прием родов и т. п. Напротив, многие другие действия врача, хотя и являются неотъемлемой частью его работы, не обладают этим, так сказать, «истинным» лечебным воздействием. К ним можно отнести все предварительные диагностические действия (собирание анамнеза, всевозможные обследования – от простейшего физикального до инвазивных эндоскопических процедур, а также выписывание рецептов или направлений). Точно так же, как прием даже самого эффективного лекарства непременно сопровождается психологическим плацебо эффектом, так и вся работа врача, все его поступки, слова, интонации и взгляды обязательно оказывают на больного человека и его близких значительное психологическое влияние, которое с полным правом тоже можно назвать плацебо эффектом. Следовательно, окончательный, суммарный результат врачебной работы складывается из этих двух составляющих. Так, лекарство, назначенное знаменитым профессором, нередко помогает гораздо лучше, чем то же самое средство, выписанное рядовым врачом.

Возникает вопрос, насколько суммарный полезный результат деятельности врача зависит от первого слагаемого – от его «настоящей» лечебной работы (производство хирургической операции, введение определенного лекарства, переливание крови и тому подобное) и насколько от второго компонента, то есть, от плацебо эффекта? Некоторые эксперименты показывают, что роль плацебо эффекта довольно значительна. Так, в одном исследовании 156 пациентов с выраженной психиатрической депрессией разделили на три группы. Первая группа ежедневно получала антидепрессант сертралин 16 недель, вторая группа столько же времени получала плацебо, а третья получала сеансы поддерживающей психотерапии два раза в неделю первые 4 недели, а затем раз в неделю еще 12 недель. Улучшение наступило соответственно в 31%, 24% и в 28%. Как указывают с удивлением авторы, между этими цифрами не было статистически достоверной разницы (Р = 0,95) (J Clin Psychiatry. 2012 Jan;73(1):66-73). Оказывается, антидепрессивное действие сертралина в действительности не столь уж велико, вопреки утверждениям фармакологов; как бы то ни было, главным лечебным фактором, вызвавшим улучшение во всех трех группах, был чисто психологический плацебо эффект, который несомненно имелся в каждом отдельном случае…

Итак, первое поучение, которое можно извлечь из гомеопатической практики (как бы ни относиться к ней самой), состоит в том, что психотерапия даже сама по себе без всякого дополнительного лекарственного воздействия оказывает несомненный и, главное, значительный лечебный эффект. При этом количество больных, обращающихся к гомеопатам, по-прежнему очень велико, несмотря на все попытки дискредитировать этот метод. Кроме того, контингент гомеопатических больных — это не какие-то чудаки, любители экзотических, необычных методов лечения или особенно легко внушаемые личности, а точно такие же пациенты, с которыми имеем дело и мы, аллопаты. Было бы поэтому глупо не воспользоваться этой дополнительной возможностью помочь пациенту справиться с болезнью, помимо тех средств, к которым мы давно привыкли…

Второе поучение состоит в том, что громадное большинство гомеопатов не обладает какими-то специальными, особыми знаниями в области психологии и психотерапии. Оказывается, что этот дефект ни сколько не мешает им эффективно помогать своим пациентам. Стало быть и мы, аллопаты, можем оказывать полноценное психотерапевтическое воздействие на своих подопечных ничуть не хуже, не приглашая для этого специалистов — психотерапевтов.

Дело в том, что, с одной стороны, плацебо эффект внутренне присущ любому лечебному акту, и потому он действует сам по себе, как бы автоматически, независимо от намерений и желаний врача. С другой стороны, врач может сознательно использовать этот психологический механизм, усиливая его влияние на больного и, тем самым, улучшая суммарный результат лечения. Вот поучительный пример такого поведения. Профессор М.С.Вовси (1897 — 1960), в свое время один из лучших терапевтов Москвы, любил говорить: «Сколько времени нужно, чтобы услышать сердечный шум? – Две-три секунды. Но ведь больной этого не знает, поэтому я слушаю в каждой точке на протяжении, по крайней мере, десяти ударов сердца…». Действительно, аускультация сердца уже сама по себе впечатляет больного и зарождает в нем надежду: он видит, что доктор занимается им всерьез. Это ощущение усиливается, когда он убеждается, что доктор, вдобавок, проводит свое обследование еще и очень добросовестно. Ясно, что такой доктор вызывает доверие; выполнять его советы больной будет выполнять с особым старанием.…

Вот частая ситуация. Доктор хочет применить новое средство, которым он сам раньше никогда не пользовался. Он говорит больному: «Появилось новое лекарство от Вашей болезни. Своего опыта у меня еще нет, но давайте попробуем, вдруг оно поможет?» А другой доктор скажет: «К счастью, у нас есть теперь новое, очень эффективное лекарство против Вашей болезни. Я уверен, оно Вам поможет!» Ясно, что эти фразы обладают совершенно различным эмоциональным зарядом. Лично я предпочел бы лечиться у второго доктора. И не только потому, что он добрый и хочет приободрить меня. Главное, что в отличие от первого медика он понимает, какое громадное значение в успехе лечения имеет душевное состояние больного человека, и потому всячески помогает ему морально. Согласен, что второй вариант поставит доктора в неловкое положение, если лекарство не поможет. В случае проведения научного исследования так поступать вообще не допустимо. Но в повседневной лечебной работе, когда главная цель врача — просто помочь пациенту всеми имеющимися средствами, как же не использовать этот дополнительный ценный и надежный ресурс – плацебо эффект?

Здесь уместно рассмотреть одно частое заблуждение, возникающее из-за МОРАЛЬНОЙ оценки как самого плацебо, так и плацебо эффекта. Когда больному дают пустышку вместо лекарства, то невольно возникает мысль об обмане. Такой обман можно еще простить, если речь идет о научном эксперименте, в котором проверяют новое лечебное средство, которое в дальнейшем окажет помощь множеству больных. Но врачи используют плацебо не только в научной работе. Нередко его применяют просто, чтобы создать видимость лечения, когда нет настоящего эффективного лекарства. Так, опрос 400 врачей общей практики в Германии показал, что 76% из них использовали плацебо в среднем двадцать раз в год с исключительной целью добиться психологического улучшения (цитировано по интернетовскому изданию Family Practice (2011) doi: 10.1093/fampra/cmr045). Некоторые врачи считают такое назначение плацебо бесчестным и отказываются использовать его благотворный психологический эффект. Они предпочитают сказать больному горькую правду, что лечить нечем, и что сделать ничего нельзя. Другие всё же не отказываются от плацебо, чтобы хоть таким путем облегчить состояние больного. Но сознание, что при этом всё-таки приходится идти на некоторый обман, угнетает их, и в результате их отношение к больному незаметно меняется.

Скажем, пациент-ипохондрик замучил врачей своими жалобами, которые не укладываются ни в какую четко очерченную болезнь. Приглашенный консультант прописал «новое» средство — Aqua distillata. Название это так впечатлило больного, что он стал его старательно принимать, и ему стало лучше! Доктор рассказывает об этом случае с улыбкой; такую же реакцию это вызывает и у его коллег. Усмешку и даже некоторое презрение вызывает наивность и доверчивость больного, который, стало быть, не блещет умом, а находчивость консультанта находит одобрение не как умелое клиническое решение, а просто как ловкость фокусника. Общее, хотя и не высказанное мнение состоит в следующем. Бывают больные – зануды, никак им не угодишь. Не находя органической причины для их пестрых и причудливых жалоб, доктор заключает, что больной выдумывает, то есть говорит неправду. Но если больной обманывает врача, то и врач в праве поступить точно так же – дать пациенту не настоящее лекарство, а пустышку. Иногда в подобных рассказах можно даже почувствовать некоторое злорадство: раз ты обманщик, вот и получай в ответ то же самое!

На самом деле, больные сознательно обманывают врачей очень редко (случаи симуляции). По большей части, речь идет просто о различных невротических расстройствах, при которых жалобы могут быть пестрыми, причудливыми и непонятными. Увы, невротические расстройства далеко не всегда поддаются медикаментозному лечению. Почему же в таких случаях, когда суть страдания не в органической поломке какого-то органа, а в невротическом функциональном расстройстве, почему же здесь не использовать сознательно плацебо эффект – не как обман, а как законное, испытанное, надежное и адекватное лечебное средство? Такая тактика, на мой взгляд, гораздо более благородна и гуманна, чем краткое, а по сути грубое и жестокое заявление, что медицина в данном случае бессильна. Собственно говоря, это и есть один из элементов (или вариантов) психотерапии…

Наконец, есть и еще одно очень полезное поучение, которое может извлечь любой врач – аллопат (терапевт, хирург и т.д.) из гомеопатической практики. Как известно, особенно широкое распространение гомеопатия получила в начале и в середине 19 века. В то время рекомендации классической медицины по лечению многих болезней часто не приносили больным ничего, кроме вреда. Вот поразительный пример, взятый из статьи «Кровопускание» (Bloodletting) в английском издании Википедии. 13 июля 1824 года французский солдат был ранен саблей в грудь и потерял сознание от кровопотери. Его доставили в ближайший госпиталь, где ему немедленно сделали лечебное кровопускание (570 мл) «чтобы предотвратить воспаление». Ночью кровопускание повторили (680 мл). Утром главный хирург госпиталя удалил еще 285 мл крови. В последующие 14 часов кровопускание повторили еще 5 раз. 29 июля рана воспалилась. Было поставлено 32 пиявки. В последующие 3 дня было поставлено еще 40 пиявок. Солдат поправился и был выписан 3 октября. Лечащий врач с удовлетворением написал в эпикризе: «Только благодаря массивным кровопусканиям (всего 4.8 литра), не считая пиявок, которые высосали еще примерно 1,1 литр крови, жизнь больного была спасена». Ведь по понятиям 19 века такие кровопускания считались, хоть и большими, но отнюдь не чрезмерными. Невольно подумаешь, что гомеопатическое лечение в тех условиях (а по нашим понятиям полное отсутствие всякого лечения) буквально спасало от неминуемой смерти тех больных, которые попадали в обычную больницу… И действительно, во время частых тогда эпидемий таких болезней, как холера, смертность от них в гомеопатических госпиталях была в 2-8 раз меньше, чем в обычных госпиталях (цитирую по английскому изданию Википедии)! Объяснение этому, казалось бы, удивительному факту очень простое. Так, знаменитый немецкий врач Гуфеланд (1762 – 1835) лечивший, кстати, Гете и Шиллера, рекомендовал в своем популярнейшем учебнике терапии лечить холеру кровопусканиями (!). Ныне достоверно известно, что самой главной причиной смерти от холеры является резкое и быстрое уменьшение объема циркулирующей крови в результате обильной потери жидкости при диарее. Таким образом, кровопускание при холере могло лишь ускорить летальный исход! Следовательно, победные результаты гомеопатов при лечении холеры объяснялись тем, что они просто избавляли несчастных больных от безусловно гибельного лечения, которое тогда предлагала ортодоксальная медицина!

Предвижу немедленное возражение приверженцев классической медицины: «Вы говорите о временах, когда медицина была в своем младенчестве. Ныне, в век доказательной медицины такие вопиющие ошибки исключены. Теперь не может быть ситуации, когда отсутствие всякого лечения помогает пациенту лучше, чем лечение по всем правилам современной медицины!» Действительно, нынешние врачи работают совсем в других условиях. Они располагают громадным арсеналом высоко эффективных лекарств, в действенности которых нет оснований сомневаться. Ведь это многократно подтверждено современными методами доказательной медицины! Современные лекарства позволяют добиться успеха даже без какой бы то ни было «психологической приправы». Если это так, то в настоящее время можно, вроде бы, пренебречь помощью плацебо эффекта: надо просто поступать по инструкции, и не заботиться о том, какое впечатление на больного производят наши поступки и наш внешний вид!

Увы, несмотря на энтузиазм и восторги приверженцев доказательной медицины, многие самые ультрасовременные лекарства и лечебные процедуры оказываются спустя короткое время такими же бесполезными, а то и вредными, как и некогда канувшие в Лету массивные кровопускания, мышьяк, стрихнин, мускус и лавровишневые капли.… Вот два поучительных примера из недавнего времени.

В 1936 году португальский нейрохирург Мониш предложил пересекать нервные волокна, связывающие лобные доли с другими участками головного мозга (префронтальная лоботомия) как средство лечения тяжелых психических расстройств (шизофрения, невроз навязчивых состояний). Операция приобрела широкую популярность (в США прооперировано 40 000 человек, в Великобритании 17 000, в скандинавских странах 9 300). В 1949 году автор этого метода получил Нобелевскую премию «за открытие терапевтического воздействия лейкотомии при некоторых психических заболеваниях». Однако вскоре эта варварская операция была оставлена, и теперь о ней стараются не вспоминать, как о постыдном помрачении ума… А вот и совсем свежий пример. Частой причиной инвалидности у пожилых людей является остеоартроз коленных суставов. Для его лечения применяют артроскопию с последующим механическим удалением из полости сустава хрящевых обломков и шлифовкой шероховатых поверхностей, либо промыванием («лаваж») полости сустава. Казалось бы, такая операция является разумным и наиболее адекватным решением проблемы. И действительно, в США ежегодно производят 650 000 этих процедур. И вот в 2002 году в авторитетнейшем американском медицинском журнале N Engl J Med 2002; 347:81-88 опубликовано в высшей степени поучительное исследование. Сто восемьдесят больных с выраженным дегенеративным поражением коленных суставов были распределены перед лечением на три группы. В первой группе производили артроскопию с механическим удалением хрящевых обломков, во второй группе артроскопию сочетали с обильным промыванием полости сустава, а в третьей группе делали только надрез кожи для артроскопии, но никаких дальнейших мероприятий не проводили. Все операции выполняли под общим наркозом, так что больные не знали, в чем конкретно состояло лечение. При дальнейшем наблюдении на протяжении 24 месяцев (!) степень улучшения в самочувствии больных (уменьшение боли), а также в их функциональном состоянии (ходьба и подъем по лестнице) во всех трех группах оказалась одинаковой. Это означает, что наблюдавшееся улучшение было обусловлено во всех трех группах исключительно плацебо эффектом!

К этому следует также добавить, что далеко не всегда можно безусловно доверять результатам проверки новых лекарств, несмотря на то, что эти проверки были проведены, якобы, с соблюдением всех требований доказательной медицины. Антидепрессант ребоксетин (reboxetine) был разрешен к применению в Великобритании, Германии и в других европейских странах с 1997 г. после массовых исследований, доказавших не только его эффективность, но и преимущества перед другими антидепрессантами. Исследования эти были выполнены, вроде бы, по всем правилам доказательной медицины. И вдруг недавно (13 октября 2010 г.) в он-лайн издании солиднейшего British Medical Journal (BMJ) были опубликованы результаты тотальной проверки 13 исследований, которые и послужили основанием к разрешению этого нового лекарства к продаже. Детальное изучение всех протоколов обнаружило, что из обследованных 4098 больных в отчеты были включены данные только 1065 человек, а результаты 3033 человек были отброшены! Если же учесть результаты по ВСЕМ БОЛЬНЫМ, то оказывается, что новое лекарство ничуть не активнее, чем плацебо, и, вдобавок, обладает рядом нежелательных побочных действий! Авторы этого разоблачительного отчета меланхолически замечают: «Публикуемая литература склонна преувеличивать пользу и преуменьшать недостатки, потому что положительные результаты публикуют чаще и раньше, чем отрицательные результаты. Таким образом, впечатление о лекарстве на основании литературных данных может оказаться искаженным»…

Итак, даже в эпоху доказательной медицины следует подходить к каждому новому лекарству или лечебному методу со здоровым скепсисом, осторожностью и спасительным здравым смыслом. Многое из того, что сейчас считают последним и наиболее эффективным достижением медицины, может оказаться через 20-30 лет очередным заблуждением. Напротив, плацебо эффект всегда был и навсегда останется надежной и важной частью работы любого врача. К сожалению, не все врачи осознают эту сторону своей профессиональной работы или пренебрегают ею. По моему мнению, различие между хорошим, успешным врачом и его менее удачливым собратом заключается, по крайней мере, отчасти в том, насколько удачно использует доктор этот дополнительный благотворный психологический плацебо эффект, применяя на практике свои научные познания и достижения современной медицины. (Кстати, интересующимся я очень советую прочесть необычайно поучительную и блестяще написанную статью патриарха американской кардиологии Бернарда Лауна в его персональном блоге — Dr. Bernard Lown’s Personal Blog «A Maverick’s Lonely Path in Cardiology”, опубликованную 10 марта 2012 года. В ней он пишет, в частности , что вот уже 40 лет он не прибегает к коронарной ангиографии у своих больных со стабильной стенокардией).

Итак, если при какой-то ситуации гомеопаты добиваются более успешных результатов, чем мы, аллопаты, то это может указывать на какое-то неблагополучие в нашем подходе к лечению данной болезни…Это и является, по-моему, третьим полезным поучением, которое мы можем извлечь из гомеопатической практики.

Оригинал: http://vrachirf.ru/concilium/24640.html