Кому нужны ненужные уколы? (доктор Комаровский)

http://www.komarovskiy.net/blog/komu-nuzhny-nenuzhnye-ukoly.html


25 марта 2012 года в городе Братске Иркутской области произошло крайне неприятное (мягко говоря) происшествие. Пятеро детей в возрасте от 4 до 14 месяцев, находившихся на лечении в инфекционном отделении городской больницы №3 (четверо с диагнозом «гастроэнтерит», один — «ОРВИ»), были переведены в реанимационное отделение в связи с внезапным ухудшением состояния (на самом деле плохо стало десятерым, но очень плохо именно пяти).Позже удалось выяснить, что медсестра, которая делала пациентам инъекции, перепутала ампулы лидокаина — вместо 2% раствора использовала 10%.

Передозировка лидокаина, собственно, и стала причиной того, что детям понадобилась интенсивная терапия в условиях отделения реанимации.К счастью, всё закончилось благополучно, детишек спасли, проводится следствие, медсестра (стаж работы 20 лет!) признала вину и сразу же после допроса написала заявление об увольнении по собственному желанию.Неприятное происшествие несколько дней активно обсуждалось СМИ, серьезную озабоченность высказал даже уполномоченный по правам детей. Следствие продолжается, но его итоги вполне предсказуемы: медсестра и дежурный врач, конечно же, будут очень виноватыми, умеренно виноватым окажется зав. отделением, где все это произошло. Непременно пожурят главного врача и его зама по лечебной работе. Все это вполне очевидно всем и без всякого следствия.Тем не менее, подлинные, но косвенные виновники происшедшего, как всегда, окажутся никому не известными. И выводов никто не сделает. И судя по сообщениям в СМИ, никто ничего не понял. И никто не расскажет озабоченному уполномоченному, в чем корень зла. И никто не попытается этот корень вырвать.Я корни не вырву, но глаза уполномоченным попытаюсь открыть.
***
Происшествие в Братске стало широко известно лишь потому, что ошибка медсестры затронула сразу десять детей. И замять историю не получилось. Очевидно: если б плохо стало одному ребенку, так доктора объяснили бы маме, что это аллергия, индивидуальная непереносимость, что мы хорошие, а дитя ваше не такое как все, вот и пришла беда…На самом же деле ситуаций, когда криворукие и невнимательные медсестры вводят не то, не тому и не туда — таких ситуаций тысячи. Но большинство из этих тысяч носят частный характер, касаются одного больного и о них не знает никто, кроме родственников.Я из своей реанимационной практики историй таких помню множество…Помню, как в Институте общей и неотложной хирургии, где я работал медбратом отделения реанимации, местная аптека готовила 1% раствор димедрола во флаконах по 200 мл. И пару раз в год в реанимацию переводили пациентов, которым медсестры ухитрялись поставить этот флакон капать, вместо глюкозы. Вот так прокапают мл 70, а потом соседи по палате жалуются — что-то Иванов сильно храпит… А он и не храпит вовсе! Ну и до утра вентиляция легких и т.д.Еще помню уже из врачебной практики, как студент-медбрат ввел ребенку внутривенно в подключичный катетер раствор бифидумбактерина (того самого, что полезная флора)…А самое памятное связано с левомицетином для инъекций, который выпускался в стеклянных флаконах по 20 мл (внутри порошок). И в точно таких же флаконах и тоже с порошком внутри выпускался препарат для наркоза — тиопентал натрия (его держали в отделениях для борьбы с судорогами). И несмотря на многочисленные предупреждения раз в месяц какая-нибудь медсестра все-таки путала, и потом с криками «остановка дыхания» неслись по коридору в реанимацию… И все это в один момент прекратилось, когда главный врач приказом по больнице категорически запретил использовать тиопентал за пределами реанимационного отделения.Но вернемся к Братску… Не все, наверное, догадались, зачем детям в инфекционной больнице понадобились уколы местноанестезирующего средства лидокаина. Объясним: лидокаин — это растворитель антибиотиков. Т.е. детям никто лидокаин не назначал — им назначили антибиотики, а их надо разводить — физраствором, водой для инъекций, можно лидокаином — в последнем случае укол практически безболезненный.Теперь вопросы, которые неспециалисту в голову прийти не могут, а специалистов к расследованию подобных историй, как правило, не допускают.Итак, вопрос: что делал 10% лидокаин в инфекционной больнице? Его вообще используют для анестезии слизистых оболочек (есть и другие показания, но все они к лечению детских инфекционных болезней отношения не имеют).Еще один вопрос. Я просмотрел три десятка информационных сообщений об этой истории, и все они говорят примерно одно: медсестра перепутала 2% и 10% раствор. Ну разве что сообщение РИА Новости цитирует слова одного из руководящих следователей: «медсестра горбольницы сообщила, что она перепутала ампулы с лидокаином — вместо 2,5% раствора она ввела детям 10% раствор». Понятно, что ни занятым следователям, ни журналистам РИА Новости недосуг заглянуть в справочники, дабы не позориться, поскольку в России нет в продаже 2,5% раствора. Таким образом, медсестра должна была использовать 2% раствор, но ВНИМАНИЕ: даже вводя 2% раствор, она бы нарушила инструкции, поскольку для разведения антибиотиков рекомендуют применять 1% раствор (я почти уверен, что в Братске использовали особо любимый инфекционными больницами антибиотик цефтриаксон, инструкция к которому предусматривает использование только 1% лидокаина).Большинство отечественных предприятий выпускают 1% раствор лидокаина в ампулах по 5 или 10 мл. А 10% — только в ампулах по 2 мл. Т.е. их перепутать практически невозможно, а вот 2% раствора в ампулах по 2 мл — полно.Ну а теперь, собственно, вопрос: это медсестра или дежурный врач виноваты в том, что в отделении вместо одного рекомендуемого раствора было два других, которые к разведению антибиотиков вообще не имели никакого отношения?
***
На самом деле, вся эта катавасия с растворами лидокаина — это абсолютная мелочь, которую компетентный главный врач может решить за 5 минут (при условии, что он хоть и главный, но все-таки врач).Проблема совсем в другом. Точнее, проблемы две. И обе нерешаемые.
***
Проблема первая.
ПОЧЕМУ В 21 ВЕКЕ ДЕТЕЙ ЛЕЧАТ ВНУТРИМЫШЕЧНЫМИ ИНЪЕКЦИЯМИ АНТИБИОТИКОВ?
Беда ведь в том, что ни следователи, ни уполномоченный по правам детей, ни родители понятия не имеют о том, что в/м введение лекарств детям — это черная страница медицины, которую во всех цивилизованных странах уже перевернули! Ну не лечат так! Каждая в/м инъекция — это событие, это что-то необычное, нестандартное, из ряда вон выходящее. Исключение сделано только для прививок, да и то: специальные одноразовые шприцы, супертонкие иглы с особой заточкой, да еще и настоятельно рекомендуют смазывать кожу специальным местноанестезирующим кремом (вы его ни в одной государственной больнице не найдете).Общемировая цивилизованная практика такая: плохо, умирает, без сознания, не может глотать — лекарства только внутривенно. В сознании, глотает — только внутрь. Для этого специальные детские лекарственные формы (капли, сиропы и т.д.). Не может мама дать — для этого обученная медсестра. Их учат именно этому!! Поить, кормить, ухаживать. А у нас кто научился попу колоть — тот и медсестра!Уколы детям стараются не делать не только потому, что это больно. Это еще и намного опаснее, чем прием лекарств внутрь. Это тяжелые анафилактические реакции (их не бывает после приема внутрь), это десятки тысяч послеинъекционных абсцессов, это миллионы, которые тратятся на хирургов (вскрывающих абсцессы) и физиотерапию (массовые прогревания воспаленных поп).Почему у нас это внутримышечное издевательство продолжается? Прежде всего, потому что это главный способ выполнения планов койко-дней. Без уколов наша мама уйдет с ребенком домой, а полупустому отделению урежут финансирование.Опять-таки, наладить выпуск качественных лекарств в детских лекарственных формах намного сложнее, чем закупить импортную установку по запаиванию ампул…Это абсолютно очевидно, и для решения надо «всего-навсего» там, наверху, собраться, и в законодательном порядке детей пожалеть.
***
Проблема вторая. Напомню: из пятерых детей, переведенных в отделение реанимации, четверо находились на лечении с диагнозом «гастроэнтерит», один — «ОРВИ».
Так вот, озвучиваю проблему: ПОЧЕМУ ДЕТИ С ОРВИ И ГАСТРОЭНТЕРИТОМ ЛЕЧАТСЯ АНТИБИОТИКАМИ?
Здесь наши читатели вполне могут удивиться. Дескать, про ОРВИ знаем, слышали-читали: ОРВИ — это вирус, на вирусы антибиотики не действуют, они не назначаются ни в каком возрасте и не обладают профилактическим эффектом в отношении возможных осложнений.А с гастроэнтеритом как? Неужели тоже не надо? Да! В абсолютном большинстве случаев не надо. Это не я придумал, это позиция ВОЗ — организации, в которой мы состоим!А ВОЗ говорит совершенно конкретно (руководство «Лечение диареи», 2006 г):— использование антибиотиков повышает стоимость лечения, увеличивает риск неблагоприятных реакций и способствует формированию резистентных бактерий;— противомикробные средства играют полезную роль лишь (!) при лечении детей с кровянистой диареей (возможно, с бактериальной дизентерией), с подозрением на холеру при обезвоживании в тяжелой форме!ВСЁ! Нет других показаний к антибиотикам!Более того, если возникает ситуация, при которой антибиотик нужен, так назначать его ВОЗ рекомендует исключительно внутрь.Для неспециалистов, читающих эти строки, поясним, что кровянистая диарея (т.е. жидкий стул с примесью крови) возникает тогда, когда имеет место воспаление толстого кишечника — колит. Т.е. гастроэнтерит — в принципе не может быть показанием к инъекциям антибиотиков.
Врачей, судя по всему, не очень волнует этика и мнение ВОЗ. Врачей волнует план койко-дней. А следуя ВОЗовским рекомендациям, можно без больных остаться и разорить производителей антибиотиков и шприцов… Но ведь у уполномоченных по защите прав детей наверняка совершенно другие задачи?И решаются они элементарно. Есть в нашей стране такой специалист — «главный внештатный детский инфекционист» при соответствующем министерстве, которое охраняет наше здоровье. Так вот, надо потратить ровно 20 минут, чтобы отправить этому специалисту солидную бумаженцию, на официальном бланке уполномоченного, который защищает детей.И задать там всего один вопрос:Уважаемый! Убедительно просим вас перечислить показания к внутримышечному введению антибиотиков при острых кишечных инфекциях у детей!Ответ всё расставит на свои места:— либо там будут перечислены показания (что крайне маловероятно) и это будет означать, что ВОЗ нам не указ;— либо там будет написано, что таких показаний нет, и тогда у вас есть чем заниматься!И совсем не надо для этого ехать в Братск! Надо потихоньку выйти из кабинета и заглянуть в ближайшую московскую или киевскую детскую инфекционную больницу. И подсчитать: какому проценту детей, поступивших с диагнозом острой кишечной инфекции, уже в приемном отделении был назначен антибиотик? И скольким «повезло» настолько, что антибиотик был назначен в/м?Мне этот процент известен. Стыдно за страну и плакать хочется…Неужели не очевидно, что каждая в/м инъекция ребенку — это укол в нашу взрослую совесть! Совесть, придавленную планом койко-дней…
***
А знаете, что самое обидное?Что решать проблему мы будем иначе! Мы осудим медсестру из Братска и вынесем выговор дежурному врачу!

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

15 Responses “Кому нужны ненужные уколы? (доктор Комаровский)”

  1. Татьяна:

    Согласна с каждым словом…С первым сыном пережила антибиотики в попу при отравлении,со вторым не далась!Кроме меня защитить деток моих будет некому,а ситуация с подобным ещё очень долго будет такой вот,малорадостной!

  2. Ольга Косякова:

    Отличная статья! Спасибо, многое разъяснила! Нам долгое время было не понятно, почему детям колят антибиотики, к которому высеянный микроб еще и нечувствителен. После прочтения статьи стало ясно, что » не отработанные» койко-дни и снижение финансирования тому причина! Обидно что детки страдают! Потом их еще у невролога лечить нужно, после такого комплекса стрессов!!

  3. Екатерина Лютикова:

    Спасибо, что разъясняете такие моменты лечения, чтобы в будущем, в лечении своих деток не теряться и следить за качеством оказания помощи.

  4. Анатолий:

    Создается впечатление, будто Вас коллега гнали «взашей» из больницы, теперь вот грязью поливаете! Почему Вы не пишите о таких вещах, как биодоступность и фармакорезистентные патологии? С чего вы взяли, что при пероральном приеме не бывает анафилаксии?

    Ну и так, для справочки: чем лечат во Франции и Германии ту же ОРВИ?

    Скажу Всем по секрету — ни один врач не желает зла своему пациенту, тем более ребенку. Когда будете в следующий раз ругать педиатра, представьте себя на его месте…

    • Уважаемый Анатолий!
      Учитывая, что данную заметку написал не я, а Ваш украинский коллега — доктор Комаровский (http://www.komarovskiy.net/blog/komu-nuzhny-nenuzhnye-ukoly.html) — рекомендую Ваш нелепый комментарий адресовать ему.

      Для справки — во многих больницах Петербурга уже используют, когда это возможно, пероральные антибиотики вместо внутримышечных. И единственным ограничением для их использования, для многих врачей, является страх, что пациент, получающий антибиотик через рот, сбежит из стационара долечиваться дома, таким образом, нарушив планы главного врача по койко-дням.

      Ни во Франции, ни в Германии, и вообще нигде в мире антибиотики в любых формах не действуют на ОРВИ.

      Мне кажется, что в своей статье доктор Комаровский не ругает педиатров. Но все мы работаем в системе, которая давно прогнила, трещит по швам и нуждается в серьезном обновлении и развитии, а не в замалчивании проблем.

      Я согласен, что ни один врач прямо не желает вреда пациенту. Но косвенно, в силу своих заблуждений или ошибок, вполне может этот вред принести.

  5. Nozik:

    Спасибо Вам за статью,сохраню себе

  6. Tusechka-7:

    Очень интересная статья, очень много узнала нового!

  7. molchu_t:

    Отличная статья. Я, как обычно, в ужасе от нашей системы здравоохранения. Я не понаслышке знаю о внутрипопочных уколах, как на своем личном ДЕТСКОМ опыте, так и на косвенным опыте, работая медсестрой и наблюдая каждый день как мучаются мои взрослые пациенты от в\м уколов антибиотиков на новокаине (так нас учили).
    Есть над чем подумать, конечно..

  8. Наталия:

    Спасибо вам за статью, очень интересно .

  9. Ольга Х.:

    Немножко странно для меня что автор пишет о том что при гастроэнтерите антибиотики не показаны. В любом случаи же при госпитализации будет выполняться ПЦР, посев кала, и если будет обнаружен бактериальный возбудитель неужели не показана антибиотикотерапия?
    В то же время так как симптомом гастроэнтерита является рвота, то пероральное применение антибиотиков будет бессмысленным. И так же в курсе лечения будет проводится дезинтоксикационная, регидратационная терапия, почему нельзя применять аб внутривенно поставив периферический катетер?

  10. Азиза:

    Спасибо за такие заставляющие думать статьи! Мне как студентке 6 курса педиатрического института очень нужны такие профессиональные замечания! Ситуация у нас в Узбекистане точно такая же. Очень жалко детей!!! Но как убедить педиатра с 30 летним стажем не назначать цефтриаксон при ОРВИ????? А все от того что регулируют системой здравоохранения люди не считающие обязанными обновлять свои знания или которые вообще не имеют их…:(
    Я хочу стать педиатром. Но все мои друзья смеются надо мной… Но я всё равно им буду и верю что не дам себе сгнить в поликлинике, хоть на немного изменю систему и здоровых детей хоть на одного будет больше. А ведь даже среди медиков роль педиатра недооценивается… Помогите стать хорошим педиатром! :)

    • удивлен вашим замечанием про недооценку профессия педиатра. Мне кажется, это крутая клиническая специальность. Никто вас цефтриаксон при ОРВИ назначать не заставит, если вы не захотите. Учитесь, мыслите, читайте uptodate и clinicalkey

  11. Ахсарбек Марзоев:

    На моей сестринской практике был случай когда сестра промыла переферический катетер гепарином, только вот не разбавленным 1:500 а чистым, пациент тоже уехал в реанимацию. Автор полностью прав, любят в нашем государстве назначать антибиотики по делу и без дела.

  12. Deda:

    А что делать врачу если больница ставит пердним такие условия?нет у него возможности давать антибиотики такие перорально ,как ему поступать в такой ситуации.?

  13. Илья С.:

    Отличный системный анализ ситуации.
    Очевидно,что в данном случае «виновная» мед сестра — айсберг верхушки. И в решении проблем с целесообразностью и эффективностью нашей медицины журналисты и прокуроры нечем не помогут. Это только один случай,а сколько таких случаев во всех отделениях отечественной медицины.
    «Но все мы работаем в системе, которая давно прогнила, трещит по швам и нуждается в серьезном обновлении и развитии, а не в замалчивании проблем.» — я думаю,что здесь согласятся многие,если не все,но вопрос в другом.Кто этим займется?

Оставить комментарий


Вы можете оставить отзыв, или сослаться на эту страницу с вашего сайта