Н.А.Магазаник: Частная практика http://vrachirf.ru/concilium/22516.html

magazanik_n

После окончания мединститута я сначала проработал врачом три года в глухой карельской деревне, а потом (в 1957 г.) поступил в клиническую ординатуру, которая располагалась в Боткинской больнице г. Москвы. Здесь кое-кто из больных, которых я курировал, рассказывали, что раньше они обращались к «частному» доктору. Некоторые фамилии повторялись, так что вскоре я уже знал, что в столице есть врачи, регулярно занимающиеся частной практикой. Советская власть относилась к этой деятельности враждебно и боролась с ней непомерными налогами. Кроме того, власти настраивали общественное мнение против таких врачей, обвиняя их в рвачестве, погоней за наживой и в нарушении врачебной этики. Считалось, что хороший врач должен быть идеалистом-бессребреником и, естественно, полунищим. Более или менее терпимо режим относился только к частной практике известных профессоров. Однако многие популярные среди больных доктора – частники не имели академических званий и не публиковались в научных медицинских журналах. Иногда больные рассказывали мне, как и чем их лечили эти «частники»; нередко оказывалось, что эти врачи использовали какие-то устарелые и примитивные, на мой взгляд, лекарства и способы лечения. Я считал их поэтому отсталыми полушарлатанами и дельцами, с удовольствием сознавал свое превосходство и даже ощущал легкое презрение к ним. Еще бы, ведь я работал в престижной столичной клинике, где обучали новейшим достижениям современной медицины! Где уж им до меня! Поэтому было странно, что наш доцент А.П.Никольский – прекрасный старый врач с громадным опытом и совершенный бессребреник – говорил с уважением, услышав одну из этих фамилий: «А, такой-то! Ну, это хороший врач, ЧАСТНИК! У него лечиться можно…».

Но спустя несколько лет я и сам вступил в этот ранее неизвестный мне мир. Профессор Иосиф Семенович Шницер как-то попросил заменить его на частном визите и навестить на дому одного больного. «Случай простой» — сказал он, – «Кажется, гипертония. Ты легко справишься». После работы я отправился по указанному адресу. По дороге я лихорадочно вспоминал всё, что знал о гипертонической болезни. Вдруг случай окажется непонятным, и я не справлюсь? В больнице всегда можно обратиться за советом к более опытному врачу или сбегать в библиотеку. Здесь же придется всё решать самому, не отходя от больного и притом сразу! Вдобавок, надо будет преодолеть его разочарование и недоверие: вместо профессора пришел молодой доктор без всякого ученого звания. Больной и его жена оказались, на мое счастье, пожилыми симпатичными пенсионерами. Встретили они меня приветливо и с почтением. Я старательно расспросил и обследовал больного. У него действительно оказалась обычная гипертоническая болезнь. Я назначил раунатин по 1 таблетке два раза в день (препарат раувольфии – единственное тогда эффективное гипотензивное средство). Это же самое лекарство мы применяли в подобных случаях в клинике. Старички горячо поблагодарили и дали конверт, в котором оказался мой первый гонорар. Я вышел довольный, что успешно выдержал пугавший меня экзамен; кроме того, радовала прибавка к моей тогда еще очень маленькой зарплате. Но не успел я сделать несколько шагов, как меня охватила тревога. А вдруг лекарство не поможет, и давление не снизится? Что я тогда скажу больному, как посмотрю ему в глаза? Ведь он же заплатил! За что? За то, что я не смог помочь?! Если бы этот же самый больной поступил в нашу клинику, я назначил бы точно такое лечение. Но при неудаче в этих условиях я не чувствовал бы себя обманщиком или плохим врачом. Ведь мои действия контролируют более опытные доктора: заведующий отделением, ассистент, доцент, профессор. Больному противостоит единый фронт коллективной ответственности! И если улучшение не наступило, то, вроде бы, никто не виноват. Виноват сам больной: нечего было заводить такую упорную болезнь! И уж во всяком случае, меня упрекнуть не в чем: ведь я старательно и добросовестно сделал всё так, как меня учили старшие товарищи. Так что свою зарплату я получаю честно…

Вот тогда-то я и понял, что частная практика — это не только способ дополнительно заработать. Это совершенно особая деятельность, сильно отличающаяся в психологическом отношении от работы врача на зарплате в больнице или в поликлинике. Здесь больной вступает в особые, личные отношения с врачом. Он выбирает именно вас и платит деньги не в какой-то безликий страховой фонд, а непосредственно вам. И если ему не станет лучше, то виноваты будете только вы, и никто другой. Вот эти личные отношения сразу выводят на первый план самую главную задачу врача – помочь больному. Казалось бы, эта задача стоит перед любым врачом. Но работая в крупной клинической больнице, доктор нередко больше озабочен строгой академической точностью диагноза или его деталей, а не тем, как облегчить состояние своего подопечного. Если он занимается также и научной работой, то он подвергает больного множеству дополнительных исследований, которые не имеют прямого отношения к лечению. В медицинском мире авторитет врача в значительной мере зависит от эрудиции, количества научных трудов, академических званий. Конечно, углубленные занятия научными проблемами обогащают врача знаниями и нередко позволяют ему лучше лечить своих пациентов. И всё же проблема лечения для такого врача составляет лишь часть его интересов. Напротив, больного не тревожит, соответствует ли поставленный диагноз требованиям новейшей классификации; ему всё равно, сколько книг прочитал или написал врач, и какую должность он занимает. Единственное, что имеет для него значение, это — сможет ли этот доктор помочь ему. Не случайно, самыми популярными среди больных, то есть удачливыми частными практиками оказываются нередко врачи без внушительных званий и без многочисленных научных трудов. Секрет их успеха в том, что они посвящают все свои способности и все свое время лишь одной цели – искусству врачевания.

Итак, важнейшей особенностью платной медицины является ее устремленность на практический результат, то есть сразу на лечение. Например, у больного уже несколько лет повышено артериальное давление. Опыт показывает, что примерно в 90% мы имеем дело с первичной, или эссенциальной гипертензией. В остальных 10% гипертония оказывается симптомом или следствием какого-то другого заболевания. К сожалению, из этих десяти процентов первопричина гипертонии только изредка поддается лечению (всего в 1%-2%): например, стеноз почечной артерии или гормонально активная опухоль. Иными словами, в 90 случаях из 100 поиски причины повышенного артериального давления оказываются бесплодными, а еще в 9 случаях причину хоть и обнаруживают, но это всё равно не влияет на лечение. Так зачем терять время на такое малоперспективное дело? Не лучше ли сразу, при первой же встрече назначить что-либо из гипотензивных средств? Тогда при повторном посещении мы уже будем знать, как отреагировал больной на это лекарство, и, следовательно, сможем гораздо увереннее подбирать наиболее эффективную комбинацию лекарств и их дозировки. Кроме того, к этому времени поступят результаты дополнительных исследований, которые либо уточнят диагноз, либо заставят его пересмотреть. Во всяком случае, больному уже станет хоть немного лучше, и, главное, он увидит, что доктор молодец: не стал мешкать и сразу приступил к лечению. Увы, многие врачи вместо того, чтобы безотлагательно заняться главным делом, снова и снова посылают больного на разнообразные, нередко сложные или дорогие исследования – а вдруг это не эссенциальная гипертония?

Довольно долго мне пришлось работать в платной консультативной поликлинике в Москве. Среди обращавшихся за помощью было много иногородних, приехавших в столицу специально для этого. Как же сказать этому уставшему от долгой дороги и стесненному в средствах человеку, что я не могу пока назначить ему лечение? Дескать, пусть сперва он сделает еще такие-то и такие-то анализы и, вдобавок, покажется одному, а то и нескольким специалистам. — За что же доктор взял деньги сейчас? И где ночевать в ожидании этих обследований – на вокзале? Больной решает истратить свои деньги и обратиться к частному («платному») врачу обычно потому, что прежнее лечение не помогло. Он надеется, что ваша квалификация лучше, и что, наконец-то, его внимательно выслушают, обследуют и сразу помогут. Именно сразу, без долгих проволочек! Ведь он инстинктивно чувствует ту великую истину, о которой твердят все лучшие врачи, что в подавляющем большинстве случаев для правильного диагноза достаточно добросовестно собрать анамнез и провести несложное физикальное обследование. Итак, частно практикующий врач самими условиями своей работы вынужден строить диагноз, имея неполные или отрывочные сведения. Конечно, он не хуже врача в учебном академическом госпитале понимает, что хорошо бы провести дополнительные исследования. Но если больной не может повторно встретиться с ним, потому что сегодня вечером он уезжает? Значит, надо, чтобы уже начальный, предварительный диагноз был максимально надежным и позволил сразу назначить лечение. Единственный выход – как можно тщательнее расспросить больного и провести добротное физикальное исследование. Одним из секретов любого искусства является умение добиться поставленной цели с помощью минимальных средств. Вот почему частная практика – прекрасная школа для совершенствования диагностического искусства… Как-то в одном из наиболее престижных американских журналов я прочел любопытную статью. Автор, американский врач, получивший отличное университетское образование и, разумеется, привыкший к высочайшим стандартам современной американской медицины, отправился в Непал, чтобы помочь там местным жителям. Этот благородный идеалист проработал три года в отдаленных горных селениях с почти первобытными условиями жизни и теперь делился своим опытом. Главный урок заключался в том, что, оказывается, и теперь можно добросовестно выполнять врачебный долг и реально помогать больным, не имея рентгена, лаборатории и располагая лишь минимумом лекарств. – «Просто я стал больше ценить и использовать те сведения, которые можно получить непосредственно у постели больного» (N Engl J Med, January 24, 1985; 312:249-250).

Необходимость начать лечение сразу, располагая всего лишь скудной, отрывочной информацией, развивает у частно практикующего врача синдромный подход. Заключается он в следующем. Прежде всего, надо определить, в чем проблема данного больного и тотчас приступить к ее лечению. Что же касается выяснения причин этой проблемы, или синдрома, то заняться этим можно позднее, уже в процессе лечения. Например, больной жалуется на одышку напряжения. При обследовании вы находите отеки на ногах, притупление книзу от правой лопатки, увеличенную печень, набухание шейных вен в горизонтальном положении больного. Всё это указывает на застойную недостаточность сердца. Причины могут быть разные: клапанный порок, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, миокардит, кардиомиопатия и т.д. Иногда причина становится ясной уже при первой встрече с больным, но иногда для этого нужны дополнительные исследования и время. Однако в любом случае можно сразу же назначить хотя бы мочегонное, а то и дигиталис или антагонист ангиотензинконвертора вдобавок. Больному станет гораздо легче уже через один-два дня. Вот тогда можно будет спокойно выяснять, почему возникла сердечная недостаточность. Больной уже будет вам доверять и послушно пойдет на любую диагностическую процедуру. Еще одним существенным отличием, характеризующим частнопрактикующего врача, является его готовность помочь больному любым способом, даже если академическая медицина считает применяемое средство неэффективным или устарелым. Эта особенность настолько важна, что её следует рассмотреть подробно.

Нет, наверное, ни одного учебника фармакологии или терапии, который бы не порицал безосновательное и неумеренное использование витаминов. Действительно, очень мало исследований, которые убедительно доказывают их пользу, кроме, разве что, довольно редких случаев истинной нехватки того или иного витамина. Но несмотря на это, врачи-практики упорно продолжают их широко применять. В чем же дело? Быть может, витамины реально обладают каким-то тонизирующим, общеукрепляющим действием, но выяснить это очень трудно. Даже сами эти слова расплывчаты и неопределенны, как, впрочем, и то, что мы ими обозначаем. Не удивительно, что объективные научные эксперименты никак не могут подступиться к этому ускользающему феномену, и потому так многочисленны скептические выводы. Но допустим, что витамины и вправду оказываются в большинстве случаев просто симпатичным плацебо. Врач академической школы посчитает ниже своего достоинства использовать такое средство – ведь это обман! Больная обращается к нему: «Доктор, меня очень беспокоит слабость.» — «Мы тщательно обследовали Вас – все анализы хорошие. Даже компьютерная томография не обнаружила ничего плохого. Не тревожьтесь.» – «Но что же делать со слабостью?» – «К сожалению, больше ничем помочь не могу.» – «А я прочитала в газете, что помогают витамины…» – «Это только реклама. Серьезные научные исследования не подтверждают этого». Доктор доволен: он сделал всё, что надо по науке и даже познакомил больную с результатами новейших серьезных исследований. Ему некогда, его ждут другие пациенты, а на всякий чих не наздравствуешься. Впрочем, если доктор широко образован и знаком с проблемами малой психиатрии, он может подумать еще о стертой депрессии, и тогда он пропишет антидепрессивное средство. Но, во-первых, назначение психотропного лекарства может обидеть больную («Что я, сумасшедшая, что ли?»), и она откажется его принимать. Во-вторых, антидепрессанты нередко вызывают сонливость и слабость, и в результате самочувствие больной только ухудшится. Частнопрактикующий врач поступит по-другому. Конечно, он тоже подумает, что надо исключить гипотиреоз, скрытно протекающую инфекцию, злокачественное новообразование, и тоже назначит необходимые исследования. Подумает он и о стертой депрессии и даже задаст несколько соответствующих вопросов. Но в первую очередь он увидит синдром астении и потому, заключая первую встречу, скажет решительным голосом: «Ну, а пока, до выяснения окончательного диагноза, давайте начнем с поливитаминов!» – «Правда? Я ведь и сама об этом думала» – просияв, ответит больная. Ход мыслей этого врача примерно таков. «Быть может, поливитамины на самом деле уменьшают астению, несмотря на сомнения фармакологов. Пусть это действие не надежно и бывает только в части случаев. Но почему же не попробовать? А вдруг как раз этой больной повезет. Но даже если эти таблетки не обладают реальным фармакологическим действием, они всё-таки не будут индифферентным плацебо. Больная заранее намекнула, что хочет именно это средство, она уже верит в него. Она сама приоткрывает дверь для психотерапевтического воздействия. Как же не воспользоваться этой возможностью? Я ведь не потакаю больной, хотя иду ей навстречу. Я не назначаю то, что может ей повредить или затруднить выяснение диагноза. Возможно, что у больной имеется стертая депрессия. Но ведь это душевное страдание. Так почему же не начать с воздействия психологического, то есть самого адекватного? Разве в этом случае так уж необходимы химические модуляторы настроения? Оставим их пока про запас. Самое главное – ободрить пациента, дать ему надежду на успех, укрепить его волю к выздоровлению. Каждое слово врача, каждый его жест влияют на больного либо положительно, либо отрицательно. Даже каждый рецепт, каждая таблетка несет в себе психотерапевтический заряд вне зависимости от того, хочет этого врач или нет. Так что назначение поливитаминов разумно и полезно для этой больной во всех отношениях». Так или примерно так мог бы объяснить частнопрактикующий врач, почему он не спешит быть с веком наравне, и почему он не стесняется использовать средство, высокомерно отвергаемое в последнем номере медицинского журнала.

Другой пример. У одной моей больной началось довольно упорное геморроидальное кровотечение. Обычные мази и свечи не помогли, а идти к проктологу больная наотрез отказалась из-за своей чрезмерной стыдливости. Что делать? Ведь, как сказал знаменитый немецкий врач Эрнст Кречмер, врача приглашают не для того, чтобы он пожал плечами… Я вспомнил, что когда-то один старый гастроэнтеролог сказал мне, что при геморрое хорошо помогает гомеопатическое средство гамамелис (Hamamelis). Я решил его испробовать. В гомеопатической аптеке, куда обратилась больная, гамамелис оказался только в виде драже (крупинок) для приёма внутрь; ни мази, ни свечей гамамелиса там не было. К моему изумлению, уже к вечеру того же дня кровотечение полностью прекратилось. Такого избирательного и целенаправленного воздействия именно на геморроидальные вены, да еще не при местном применении, я никак не ожидал. В дальнейшем я еще несколько раз с успехом использовал это лекарство при геморроидальном кровотечении. Я не стал приверженцем гомеопатии вообще, но с тех пор не стыжусь использовать иногда средство, не включенное в нашу аллопатическую фармакопею, если оно помогает. А вот и еще любопытный пример. Как-то приехал из далекой провинции в Боткинскую больницу больной с тяжелой бронхиальной астмой. Он сказал мне, что раньше у него было две болезни – хронический насморк и астма. «От насморка меня дома врач вылечил, а вот астма остается». Я очень удивился. «Как так вылечил? Совсем?» – «Да, вот уже три года нос не закладывает» – «Чем же он Вас вылечил?» – «Мне мою же кровь переливали». Значит, какой-то старомодный доктор где-то в глуши всё еще использует давно забытую аутогемотерапию, и она оказалась у этого больного в высшей степени эффективной, помогла при такой упорной болезни, как вазомоторный, или аллергический ринит! Может, стоит снова попробовать ее при астме? Я спросил об этом своего учителя Виктора Абрамовича Каневского. Он снисходительно улыбнулся и сказал: «Что ты? Кто теперь применяет аутогемотерапию!». Но меня этот рассказ озадачил. В самом деле, что предлагает наша современная ортодоксальная медицина для лечения аллергического ринита? Только лекарства, вызывающие спазм сосудов слизистой носа (деконгестанты), средства, блокирующие действие гистамина (антигистаминные препараты), а также кортикостероиды местно для подавления аллергического воспаления. Но ведь все эти средства всего навсего подавляют конечную стадию аллергического процесса. Они просто не позволяют аллергической реакции проявиться, но никак не воздействуют на сущность аллергии. Мы сбиваем пламя, но угли всё равно тлеют! В сущности, мы рассчитываем на то, что если достаточно долго не давать огню вспыхнуть, то болезнь стихнет сама по себе – перегорит. К сожалению, когда больной прекращает прием лекарств, болезнь часто возвращается. Точно так же обстоит дело с лечением бронхиальной астмы. Бронхорасширяющие и противовоспалительные средства (включая кортикостероиды) помогают расширить бронхиальные просветы, но они не влияют на процессы, которые приводят к сужению бронхов. Напротив, парентеральное введение пусть даже собственных белков крови, но уже слегка денатурированных от взятия в шприц просто обязано вызвать какую-то иммунную перестройку. Следовательно, действие аутогемотерапии заведомо глубже и существеннее, чем действие деконгестантов, антигистаминных препаратов и бронходилататоров. С другой стороны, механизм аутогемотерапии так и остался неясным, да и помогала она только в части случаев. Не удивительно, что академическая медицина отказалась от этой мало понятной методики с непредсказуемыми результатами. Но ведь иногда она помогает, причем прямо-таки радикально, как у моего больного! Я решил испробовать аутогемотерапию в своей частной практике. Вскоре я стал применять ее при лечении бронхиальной астмы в комбинации с инъекциями гистоглобулина. Это последнее средство также не имеет широкого признания, хотя бы по той причине, что, как теперь твердо известно, гистамин играет очень скромную роль в патогенезе астмы. К своему удивлению, я убедился, что такая комбинация довольно часто давала очень хорошие результаты. Я не производил подсчетов, но полагаю, что, по крайней мере, в трети случаев наступало значительное улучшение. Некоторые больные потом рассказывали мне, что они на несколько лет освобождались от приступов и даже переставали простужаться. Надо подчеркнуть, что в рамках частной практики ко мне обращались преимущественно тяжелые больные, которым страдали уже годами. Я понимал, что некоторые врачи будут потом удивленно и иронически улыбаться, слушая рассказы больных, которых я лечил таким странным способом. Но я не боялся приобрести репутацию чудака, ретрограда или даже шарлатана и продолжал свое, видя, что больным часто становится легче. Только после переезда в Израиль я перестал использовать эту методику, поскольку гистаглобулин здесь не числится среди лекарств, допущенных министерством здравоохранения этой страны, а здешние медсестры даже не слыхивали об аутогемотерапии. Я не боюсь прослыть старомодным, но всё же остаюсь в рамках ортодоксальной медицины…

Наверняка, последние абзацы вызовут у молодого врача снисходительную улыбку, и я его понимаю. В далеком 1966 году я тоже удивленно пожимал плечами, читая только что переведенную с французского языка на русский книгу старого врача А. Залманова (1875-1964) «Тайная мудрость человеческого организма» (в Париже она была опубликована в 1958 г.). С истинно галльским темпераментом и красноречием он ополчался на тогдашнюю медицину, которая, по его словам, захвачена техницизмом и «фармацевтической вакханалией» и больше занимается «историей болезни, а не самим больным». Автор высказывал много интересных мыслей, с которыми было трудно не согласиться. Он утверждал, что главная задача медика — помогать больному самому бороться с болезнью, а не безрассудно вторгаться сильнодействующими лекарствами в сложнейшие жизненные процессы, не зная, к каким отрицательным последствиям это может привести. Однако главным его советом было широко использовать скипидарные ванны для улучшения тока крови в капиллярах. По его словам, это давало в его руках прямо-таки поразительные результаты при самых разных заболеваниях. В отличие от Залманова, я не призываю вернуться к аутогемотерапии – этот метод давно вышел из употребления без всяких запретов, так сказать, стихийно. Но почему же он всё-таки помогал моим больным? И вот здесь мы переходим к еще одной и очень важной особенности частной практики, а именно, к её неизменной психотерапевтической направленности.

К сожалению, очень многие врачи даже не догадываются о громадном значении этой стороны врачевания. Любая болезнь содержит в себе психологический элемент. Не случайно само слово «болезнь» происходит от слова «боль», а ведь это явление душевной жизни. Выключите сознание посредством наркоза, и боль исчезнет. Но разве только наркоз действует на сознание? Тысячи разнообразных стимулов непрерывно влияют на него. Удельный вес этого психологического элемента сильно различается от случая к случаю, и врач должен всякий раз оценить его значение. Конечно, если имеется костный перелом, разрыв кровеносного сосуда или диабетическая кома, то на первый план выходит чисто соматическое лечение. Однако среди подавляющего большинства тех болезней, которыми занимается частно практикующий и, вообще, всякий амбулаторный врач, роль психического фактора очень велика. Всякая болезнь вызывает не только напрямую связанные с ней неприятные ощущения – боль, одышку, головокружение, тошноту, слабость, но и психологическую реакцию – тревогу, страх, беспокойство, отчаяние. Обращение к врачу всегда означает просьбу о помощи. Но больной ждет помощи не только соматической, но и психологической – ободрения, успокоения, объяснения и, конечно, надежды. Не врач определяет, нужна психотерапия или нет. Психотерапевтический процесс начинается не в момент встречи врача с больным, а гораздо раньше, когда больной только лишь решает обратиться к врачу. Он с самого начала уже открыт для психотерапии, он рассчитывает на неё. И даже если врач не понимает этого и не пойдет ему навстречу в этом отношении, а просто заполнит, как чиновник, бланки различных направлений и анализов, больной постарается сам подбодрить себя: «Доктор выслушал меня, но лицо его не изменилось – значит, наверное, ничего ужасного… Жаль, конечно, что он не пощупал живот, но все-таки молодец, назначил рентген и кучу анализов, так что в следующий раз он уж разберется…». Это ведь тоже психотерапия, хотя, увы, самодельная, сиротская…

Представим больного, так сказать, со стажем, уже безуспешно побывавшего у нескольких врачей. Всякий раз он получал примерно одно и то же стандартное лечение, рекомендуемое учебником для его болезни. Увы, в его случае оно оказалось неэффективным, и он уже стал отчаиваться. Теперь он обращается к «частнику» в надежде, что тот поможет. И действительно, на сей раз ему прописывают какое-то новое лечение. Вдобавок, этот врач произносит свои рекомендации уверенным тоном и подробно объясняет все детали лечения. Больной чувствует, что ему предлагают это лечение не для того, чтобы просто отделаться: «Знаете что, давайте попробуем ещё вот это: говорят, оно иногда помогает». Нет, больной видит, что доктор знает свое дело, искренно хочет помочь и, главное, уверен в успехе. Ясно, что в таких условиях психотерапевтический компонент любого лечебного акта будет особенно велик.

Как-то Б.Е.Вотчал рассказал нам забавный эпизод из своей молодости. Во время гражданской войны и полной разрухи мужик вез его на телеге к заболевшей жене. В степи по дороге телега сломалась. Мужик долго возился, но всё-таки исправил поломку подручными средствами, и возница с седоком добрались до цели. Когда врач похвалил его за находчивость, тот ответил: «Что поделаешь, приходится ИЗДОХТУРЯТЬСЯ!». Это слово, по мнению Бориса Евгеньевича, удачно характеризует главную черту хорошего врача – тот в любой ситуации исхитрится помочь больному, даже если на первый взгляд кажется, что помочь-то нечем… Вполне возможно, что значительная часть моих успехов объяснялась на самом деле не биологическим или фармакологическим воздействием аутогемотерапии и гистоглобулина, а чисто психологически: больные видели, что доктор не ограничивается равнодушным применением стандартного лечения. Его живое человеческое участие очевидно: врач и вправду всячески издохтуряется, чтобы хоть как-то, но помочь. Такая позиция доктора глубоко впечатляет больного и вызывает у него надежду, веру и благодарность…

Впрочем, чтобы вызвать такой сильный психотерапевтический эффект вовсе не обязательно применять какие-то экзотические или неортодоксальные методы и лекарства. Главное, это просто видимое и искреннее желание помочь больному. Например, внутривенное введение ампулы эуфиллина (Aminophyllin) быстро снимает приступ бронхиальной астмы. Но очень часто приступ возникает ночью. Что делать  тогда в домашних условиях? Таким больным я рекомендовал эуфиллиновую микроклизму: набрать в маленький резиновый баллончик для грудного ребенка содержимое одной ампулы эуфиллина (10 мл 2,4% раствора) и одну столовую ложку (15 мл) обыкновенной воды из крана и ввести эту смесь в задний проход на ночь перед сном . Эуфиллин медленно всасывается в кровь из прямой кишки и предупреждает ночной приступ одышки…

Сам факт появления перед больным врача, его внешность, поведение, профессиональные действия, слова – всё это очень сильно действует на душевный мир пациента, но не потому, что врач обладает каким-то гипнотическим даром, а потому, что больной жаждет этого влияния. Психотерапевтический процесс уже идет полным ходом, хочет этого врач или нет. От врача зависит только, будет ли это воздействие благоприятным, полезным, то есть психотерапией в самом буквальном значении этого слова, или же, наоборот, он своей грубостью, черствостью, невнимательностью оттолкнет больного и тем уменьшит пользу всех других методов лечения. Единственное, что волен решать врач, это в каком объеме и как применить психотерапию в данном конкретном случае: просто ли по ходу дела успокоить и приободрить взволнованного и напуганного больного или же выделить время для специальной беседы, либо, наконец, направить больного к специалисту-психотерапевту. Поведение врача обладает огромным психотерапевтическим потенциалом. Казалось бы, приветливость, внимание к собеседнику, сочувствие, деликатность, оптимизм, готовность помочь свидетельствуют просто о хорошем воспитании, похвальны в любом межлюдском общении, но не имеют прямого отношения к медицине. Это заблуждение. Именно эти черты позволяют доктору ежедневно, вроде бы незаметно, но очень сильно влиять на своих больных. Это, если так можно выразиться, неспецифическая психотерапия. Конечно, психотерапия состоит не только в этом. Но я не перестаю удивляться, как эффективны эти её простейшие элементы и тому, как часто врачи не понимают этого. Поразительный иногда успех шарлатанов и «целителей» обусловлен именно их мощным психотерапевтическим влиянием, хотя большинство из них не только не читали сочинения Фрейда, Балинта, Дюбуа, но и не слышали о таких авторах.

Только постепенно я понял, что частная практика обогащает не только кошелек врача, но и его профессиональные навыки. Она буквально заставляет его лечить больных как можно лучше. И хотя соблазн думать в первую очередь о деньгах реален, большинство врачей частных практиков, которых я знал, действительно являлись прекрасными лечебниками. В заключение маленький пассаж из клинических лекций моего любимца знаменитого французского врача XIX века Труссо. Говоря о медицинском прогрессе, он призывал молодых врачей пробовать всё новое только на своих частных пациентах, а не на бедняках, которые вынуждены лечиться в бесплатных клинических (учебных) больницах. Действительно, если врач понимает, что из-за поспешного или неосторожного эксперимента он рискует потерять свою частную клиентуру, то он трижды подумает, прежде чем применит какое-нибудь соблазнительное новшество. Какой благородный, высокий и мудрый моральный стандарт!..

ПОСТСКРИПТУМ. Совсем недавно я нашел в интернете интереснейшую статью проф. О. Е. Боброва «Заметки брюзжащего медика», посвященную вопросу о вознаграждении врача за его работу. Вот несколько кратких выдержек оттуда. «Собственностью и достоянием врача являются его знания, профессиональные навыки и способность к труду. Поэтому долг врача оказать помощь в свою очередь предполагает обязанность общества в соответствии с так им любимым принципом справедливости достойно вознаградить его за проделанную работу. Если врачу за его высококвалифицированный труд не платят зарплату вообще или платят нищенскую зарплату, которая ниже вознаграждения уборщицы в офисе сомнительной фирмы, то это является разновидностью социальной несправедливости…А собственно, почему проститутка может назвать свою цену, безголосая, но смазливая певичка за кривляние под «фанеру» может заломить многотысячный гонорар, таксист не повезет бесплатно, чиновник без «уважения» не выдаст справку, гаишник за спасибо не пожелает счастливой дороги, адвокат не приступит к ведению дела, официант без чаевых не обслужит, парикмахер не пострижет, а он — врач, спасающих их жизни, по прихоти этого же общества, лишен права назвать цену своей работы?… Я слышу уже возмущенные упреки — «Врач не должен думать о деньгах, он дает присягу быть бескорыстным» и т.д. Да, верно, но верно и то, что ОН НЕ ДАЕТ КЛЯТВЫ БЫТЬ НИЩИМ!» Проф. О.Е.Бобров цитирует и Гиппократа: «И я советую, чтобы ты … обращал внимание и на обилие средств (у больного), и на их умеренность, А ИНОГДА ЛЕЧИЛ БЫ И ДАРОМ, считая благодарную память выше минутной славы»…

***********************************

До сих пор речь шла о психологических аспектах частной практики как особого вида врачебной деятельности. В заключение несколько соображений об общественно-социальном её значении. В восьмидесятые годы прошлого века в Москве попалась мне книга какого-то американского журналиста, в которой он критиковал систему здравоохранения в США (именно поэтому книгу перевели на русский и издали в Москве). Прогрессивный автор осуждал тамошнюю погоню за чистоганом, которая делает современную медицинскую помощь недоступной для бедняков. В качестве примера он рассматривает такой случай. У безработного случилась на улице перфорация пептической язвы. Скорая помощь доставляет его в больницу, необходима неотложная операция, но у пациента нет денег, чтобы заплатить за неё. Но врачи ведь не могут допустить, чтобы человек из-за этого погиб. Поэтому администрация больницы помещает нескольких состоятельных пациентов в отдельные палаты-люкс с прихожей, телевизором, телефоном и прочими удобствами. А деньги, полученные за такие чрезмерные и совершенно лишние услуги, пойдут на оплату операции этого безработного. Американский журналист пишет, что такая практика широко распространена в США, и её там называют «пиратским социализмом». Переводчик тут же в примечании для советских читателей пишет с чувством внутреннего превосходства, что такой термин показывает полную безграмотность автора, и что выражение «пиратский социализм» не имеет смысла. Прочтя это, я улыбнулся. Мы, советские люди, очень хорошо знали, что такое социализм, в отличие от этого ограниченного американца. Для нас слова «кремлевская больница», «лечсанупр Кремля» «четвертое управление минздрава», «обкомовская больница» и т.д. не нуждались в расшифровке.

Вот, например, скудная (увы!) информация из русского издания Википедии. Поликлиника № 1 Управления делами президента Российской Федерации (прежняя «кремлевка») расположена в Москве. Она обслуживает примерно 30 000 человек (из общего населения Москвы 11,92 млн на 2012 г.). В поликлинике работают и консультируют 20 академиков РАМН, 6 членов — корреспондентов РАМН, 25 профессоров, 23 доктора медицинских наук, 10 кандидатов медицинских наук. Я не смог найти официальных данных о бюджете этой поликлиники, но даже самый пламенный сторонник советской модели социализма согласится со мной, что на её функционирование выделяют средств во много-много раз больше, чем на обслуживание любых других 30 000 обычных жителей Москвы. В то же время каждый прикрепленный к этой поликлинике  платит точно такой же налог на здравоохранение, что и любой другой гражданин Российской Федерации. А как же иначе – ведь у нас все равны… Откуда же берутся деньги на покупку ультрасовременного заграничного оборудования, которое имеется там в изобилии? А на оплату консультаций всех этих академиков и профессоров? – Ясно, что из того же самого налога на здравоохранение, который платят все остальные миллионы граждан. То есть, обычные, небогатые, а то и попросту бедные миллионы граждан оплачивают наилучшее и даже роскошное медицинское обслуживание небольшой привилегированной группы. Вот это действительно можно назвать настоящим пиратским социализмом… А те уловки, к которым прибегают в США, чтобы оплатить операции несчастных бедняков, у которых нет гроша за душою, следовало бы назвать не пиратским, а Робин Гудовским социализмом: там отбирают у богатых, чтобы прооперировать беднягу безработного…

Так что все разговоры о том, в СССР все граждане, в том числе и самые бедные, были в равной мере обеспечены медицинской помощью, и что платная медицина безнравственна именно потому, что она доступна не для всех, основаны на обмане, выгодном только для нескольких десятков тысяч привилегированных лиц, которые пользовались благами этих закрытых лечебных учреждений. Даже не зная бюджета МЗ СССР (ведь это служебный секрет!), можно с уверенность сказать, что деньги, уходившие в Четвертое главное управление МЗ СССР составляли очень весомую часть (?10%?20%? или еще больше?) всех расходов громадного государства на здравоохранение, хотя общее количество лиц, обслуживавшихся этим управлением, составляло лишь доли одного процента от всего населения страны…

Более того. Платная медицина оказывается на самом деле гораздо более демократичной и общедоступной, чем медицина советского социалистического образца. Скажем, какой-то сердечный больной из провинции хочет проконсультироваться именно у академика Е.И.Чазова (фамилия взята только для примера). Но как попасть к нему на прием? Ведь он работает в Кремлевке, а туда простому человеку хода нет… А вот если бы у Е.И.Чазова, помимо основной работы, был свой частный кабинет, то туда на приём мог бы записаться любой человек, были бы только у него соответствующие деньги…

Это глава из моей книги «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств», М., 2014   Э-мейл автора  magazanikn@gmail.com

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

One Response “Н.А.Магазаник: Частная практика http://vrachirf.ru/concilium/22516.html”

  1. Герк Иван:

    Частная медицина имеет много плюсов:
    -конкуренция среди частных клиник и конкуренция с государственными учреждениями способствует улучшению качества обслуживания
    -способствует развитию современных технологий
    -просто удобная альтернатива кто не хочет ждать очереди по ОМС, кому комфортнее.
    -в частной медицине нет таких строгих временных рамок и врач может беседовать с пациентом сколько посчитает нужным
    -врач можно назначить столько обследований, сколько посчитает нужным, не должен отчитываться перед фондами и ещё кем-либо
    Вывод: частная медицина должна быть в этом мире и нашей стране!

Оставить комментарий


Вы можете оставить отзыв, или сослаться на эту страницу с вашего сайта